후 원 신 청 서

N0.

담당	과장	부장	관장

우리 복지관은 재무회계규칙 제41조의 4에 의거하여 후원금 전용계좌를 개설하여 사용하고 있습니다.

성명 (사업자명)				주민등록번호 (사업자등록번호)
				*기부금영수증 발급을 위해 ‘주민등록번호’가 필요합니다. 사회복지시설정보시스템에 등록 후 주민등록번호 뒷자리(6자리)는 마스킹처리 됩니다. *기부금영수증 발급을 원하지 않을 경우, ‘생년월일’만 작성해주면 됩니다.
연락처				생일								(음/양)
주소 (우편물수령지)
후원방법	☐ 정기후원							☐ 비정기후원
	☐ 후원금							☐ 후원품
	☐ 금액	원						☐ 품명							☐ 수량
	☐ 후원계좌입금				☐ 내방								☐ CMS자동이체 (지정후원 연동 안됨)
	※ CMS자동이체는 직접 은행을 가지 않아도 복지관을 통해 후원 자동이체를 신청하는 방법입니다. (단, 후원자와 예금주가 다를 경우 예금주 주민등록번호 필요)
금융정보 (CMS자동이체 시)	거래은행								계좌번호
	예금주								생년월일
	연락처								관계
	이체개시일		20 년 월 일 (부터)
	정기이체일		☐ 10일				☐ 20일							☐ 30일
후원금 사용처	☐ 비지정후원 : 복지시설 운영 일반
후원 동기 및 경로	☐ 주변권유(추천인: ）									□ 홈페이지 및 SNS
	□ 소식지 및 안내지(게시판)				□ 자발적참여						□ 기타( )
소식지 발송 동의						☐ 동의 □ 미동의
국세청 연말정산 간소화서비스로의 정보제공						☐ 동의 □ 미동의
본 신청과 관련하여 본인은 위의 금융거래 정보(거래은행명, 계좌번호, 주민등록번호)를 출금이체 신청하는 때로부터 해지 신청 때 까지 상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 『금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률』의 규정에 따라 동의하십니까? □ 동의함 □동의하지 않음

위와 같이 신장림사랑채노인복지관과 “나눔으로 함께하는” 후원자가 되기를 신청합니다.

20    년     월     일

신청인             (서명/인)

공통-24(20.08.26.REV 3)

신장림사랑채노인복지관

후원신청을 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

신장림사랑채노인복지관은 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 의거하여

후원 신청인의 개인정보를 수집 ‧ 이용하고 제3자에게 제공하고자 하오니

아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (필수정보)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
-후원자 관리 -기부금영수증 발급	성명, 사업자명, 사업자등록번호, 생일, 주소, 연락처, 후원방법, 금융정보(CMS자동이체 신청 시만 해당), 후원금 사용처, 후원동기 및 경로, 소식지 발송 동의 여부, 국세청 연말정산간소화서비스로의 정보제공 동의여부	후원종결 후 3년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 후원자 관리에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유‧이용 기간
금융기관 (CMS신청자)	CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실 통지	신청정보(성명, 연락처, 납부금액, 납부일) 금융거래정보(은행명, 예금주, 계좌번호, 생년월일, 연락처)	후원종결 시 까지
차세대 희망이음 시스템	후원자 등록 및 관리	성명, 후원자구분, 주민등록번호, 생년월일, 연락처, 성별, 주소, 개인정보동의여부, 기부금액, 국세청 연말정산간소화서비스 동의여부
국세청 연말정산 간소화서비스	기부금영수증 발급	성명, 주민등록번호, 기부금액

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 기부금 영수증 발급 및 CMS 자동이체에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

□ 소식지 성명 공개를 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (선택사항)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
복지관 소식지 후원자 성명 공개	성명	후원종결 후 3년

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 복지관에서 발행하는 소식지에 후원자님의 성명이 공개되지 않습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

□ 복지관 홍보를 위한 개인정보 수집 ‧ 이용 내역 (선택사항)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	개인정보 보유‧이용 기간
복지관 소식지 발송, 이벤트 및 홍보	성명, 주소, 연락처	후원종결 후 3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

단, 거부 시 복지관 소식지 수신 및 이벤트 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □동의함      □동의하지 않음

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우

위와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공 하는데 동의하십니까?     □ 예     □ 아니오

□ 해당없음

< 기부금영수증 발급을 위한 고지 사항>

기부금영수증 발급을 요청할 경우 개인정보보호법 제24조의2에 따라

기부금영수증 발급의 목적으로 주민등록번호를 수집・이용함을 고지합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
기부금 영수증 발급	주민등록번호	소득세법 제160조의3제1항, 동법 시행령 제208조의3

20     년      월      일

본      인  성명              (서명 또는 인)

법정대리인  성명               (서명 또는 인)

공통-24(20.08.26.REV 3)

신장림사랑채노인복지관

효성CMS자동이체 신청서

금융기관 및 결제대행사(효성에프엠에스㈜) 제출용

◈ 수납업체 및 목적 (수납업체 기재란)

수납업체	신장림사랑채노인복지관	수납 목적	후원금
대표자	김동현	사업자등록번호	606-82-32228
주소	부산시 사하구 다대로300번길 9

◈ 자동이체 신청내용 (신청고객 기재란)

신청정보	신청인	예금주와 관계 : ( )	연락처
	납부금액	□ 고정금액 ( 원) □ 변동(추가 계약내용에 따름)	납부일	매월 일 *미납시 일, 일 재출금
금융 거래정보	은행명		예금주
	계좌번호
	예금주생년월일 (또는 사업자등록번호)	※ 개인 : 주민등록상 생년월일 6자리(ex : 840510) ※ 법인 : 사업자등록번호 10자리 (ex : 1208711000)
	예금주 휴대전화번호
개인정보 활용동의	개인정보 수집및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 £ 동의하지 않음 £
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전) 효성ITX등 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지, 고객센터 운영 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다 동의함 £ 동의하지 않음 £
# 자동이체 동의여부 통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대전화번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다. 신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집·이용 및 제 3자 제공에 동의하며 상기와 같이 효성CMS 자동이체를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 또는 서명 (신청인과 예금주가 다를 경우) 예금주 : (인) 또는 서명

1. 신청인과 예금주가 다른 경우 반드시 예금주의 별도 서명을 받아야 합니다.

2. 인감 또는 서명은 출금통장의 사용인감 또는 서명을 사용해야 합니다.

3. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.

4. 신청가능은행 : 국민, 우리, 신한, 농협, 하나, SC, 기업, 외환, 씨티, 산업, 새마을, 부산, 대구, 경남, 광주, 전북, 제주, 수협, 신협, 우체국, 동양증권, 삼성증권

Copyrightⓒ 2014 Hyosung FMS Inc. All rights reserved.                               표준 동의서(통합결제용, 시행일자 : 2014. 08. 07)